Introduzione
La metatarsalgia bilaterale è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di dolore localizzato nella regione dell’avampiede, in corrispondenza delle teste metatarsali, che interessa contemporaneamente entrambi i piedi. Rappresenta una delle più frequenti cause di dolore podalico nell’adulto e può compromettere significativamente la deambulazione, l’attività sportiva e la qualità della vita.
Più che una malattia specifica, la metatarsalgia costituisce un quadro clinico multifattoriale, nel quale alterazioni biomeccaniche, sovraccarichi funzionali e patologie dell’apparato locomotore determinano un’eccessiva pressione sulle teste metatarsali durante il cammino.
L’approccio moderno considera la metatarsalgia come il risultato di un’alterazione della distribuzione dei carichi plantari, rendendo fondamentale una valutazione globale del paziente e non esclusivamente del piede.
Anatomia dell’avampiede
L’avampiede è costituito da:
- cinque metatarsali;
- articolazioni metatarso-falangee;
- falangi;
- muscoli intrinseci del piede;
- tendini flessori ed estensori;
- cuscinetto adiposo plantare;
- strutture legamentose e capsulari.
Le teste metatarsali rappresentano i principali punti di appoggio durante la fase propulsiva del passo.
In condizioni fisiologiche il peso corporeo viene distribuito in maniera armonica tra il calcagno e l’avampiede, evitando sovraccarichi localizzati.
Cos’è la metatarsalgia
La metatarsalgia consiste nell’insorgenza di dolore a livello delle teste metatarsali dovuto a un eccessivo carico meccanico.
Quando interessa entrambi i piedi si parla di metatarsalgia bilaterale, condizione frequentemente associata a:
- alterazioni posturali;
- deformità del piede;
- sovrappeso;
- attività sportive;
- patologie reumatiche;
- invecchiamento.
Il dolore può essere continuo oppure comparire esclusivamente durante il carico.
Cause
Le cause sono numerose e spesso coesistono.
Cause biomeccaniche
Tra le più frequenti:
- piede cavo;
- piede piatto;
- alluce valgo;
- dita a martello;
- accorciamento del tendine d’Achille;
- ipermobilità del primo raggio;
- insufficienza del primo metatarso.
Queste alterazioni modificano la distribuzione dei carichi plantari aumentando la pressione sulle teste metatarsali centrali.
Sovraccarico funzionale
La metatarsalgia può comparire in seguito a:
- corsa;
- salti ripetuti;
- lunghe camminate;
- lavoro in stazione eretta;
- utilizzo di calzature inadatte.
Le scarpe con tacco elevato trasferiscono fino all’80% del peso corporeo sull’avampiede.
Patologie sistemiche
Possono contribuire allo sviluppo della metatarsalgia:
- artrite reumatoide;
- diabete mellito;
- neuropatie periferiche;
- gotta;
- obesità;
- osteoporosi.
Sintomi
La sintomatologia comprende:
- dolore sotto l’avampiede;
- sensazione di camminare su un sasso;
- bruciore plantare;
- dolore durante la deambulazione;
- peggioramento a piedi nudi;
- miglioramento con il riposo;
- callosità plantari;
- rigidità delle dita.
Nei casi più avanzati possono comparire anche deformità delle dita.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e strumentale.
Esame obiettivo
Il medico valuta:
- distribuzione del carico;
- appoggio plantare;
- mobilità articolare;
- allineamento delle dita;
- presenza di callosità;
- dolore evocabile alla palpazione.
L’analisi del cammino fornisce informazioni fondamentali sulla biomeccanica del piede.
Radiografia
È l’esame di primo livello.
Consente di evidenziare:
- deformità ossee;
- fratture da stress;
- artrosi;
- alterazioni metatarsali;
- alluce valgo.
Ecografia
L’ecografia è utile nello studio dei tessuti molli.
Può identificare:
- borsiti;
- tendinopatie;
- neuroma di Morton;
- sinoviti.
Risonanza Magnetica
È indicata nei casi complessi o persistenti.
Permette di diagnosticare:
- edema osseo;
- fratture occulte;
- lesioni osteocondrali;
- patologie articolari;
- neuromi.
Diagnosi differenziale
La metatarsalgia deve essere distinta da altre patologie dell’avampiede:
- neuroma di Morton;
- fratture da stress;
- artrite infiammatoria;
- sesamoidite;
- tendinopatie dei flessori;
- osteonecrosi di Freiberg;
- neuropatie periferiche.
Trattamento conservativo
Oltre il 90% dei pazienti migliora con un corretto trattamento conservativo.
Educazione del paziente
È fondamentale:
- ridurre temporaneamente i sovraccarichi;
- evitare attività dolorose;
- utilizzare calzature adeguate;
- controllare il peso corporeo.
Calzature
Le scarpe rappresentano uno degli elementi più importanti della terapia.
Sono consigliate calzature con:
- punta ampia;
- buona ammortizzazione;
- adeguato supporto plantare;
- tacco inferiore a 3 cm;
- suola rocker nei casi indicati.
Plantari personalizzati
Le ortesi plantari costituiscono uno dei trattamenti con maggiore efficacia.
Consentono di:
- redistribuire i carichi;
- ridurre la pressione metatarsale;
- migliorare la biomeccanica del passo;
- diminuire il dolore.
I plantari devono essere realizzati sulla base della valutazione clinica e, quando possibile, dell’esame baropodometrico.
Fisioterapia
La fisioterapia rappresenta uno dei pilastri del trattamento.
Comprende:
- terapia manuale;
- mobilizzazione articolare;
- stretching del tricipite surale;
- esercizi di rinforzo dei muscoli intrinseci del piede;
- rieducazione del cammino;
- esercizi propriocettivi.
L’obiettivo è migliorare la funzione del piede e ridurre il sovraccarico metatarsale.
Onde d’urto radiali
Le onde d’urto radiali (rESWT) possono essere considerate in alcuni pazienti con dolore cronico dell’avampiede associato a tendinopatie inserzionali, entesopatie o fasciali concomitanti.
Pur non rappresentando il trattamento di prima scelta della metatarsalgia meccanica, possono contribuire a:
- modulare il dolore;
- stimolare i processi riparativi;
- migliorare la funzione nei casi selezionati.
Le indicazioni devono essere valutate caso per caso all’interno di un programma riabilitativo completo.
Terapia farmacologica
Può comprendere:
- FANS per brevi periodi;
- analgesici;
- infiltrazioni locali in casi selezionati.
L’impiego di corticosteroidi deve essere limitato e attentamente valutato.
Chirurgia
L’intervento chirurgico è indicato soltanto quando il trattamento conservativo risulta inefficace.
Le principali procedure comprendono:
- osteotomie metatarsali;
- correzione dell’alluce valgo;
- correzione delle dita a martello;
- neurolisi o asportazione del neuroma di Morton;
- riallineamento dell’avampiede.
Prevenzione
Per ridurre il rischio di metatarsalgia è consigliabile:
- mantenere un peso corporeo adeguato;
- utilizzare calzature idonee;
- incrementare gradualmente i carichi sportivi;
- eseguire esercizi di stretching;
- rinforzare la muscolatura del piede;
- correggere precocemente eventuali deformità.
Prognosi
La prognosi è generalmente favorevole.
Con un trattamento personalizzato:
- la maggior parte dei pazienti ottiene una significativa riduzione del dolore;
- migliora la capacità di camminare;
- diminuisce il rischio di recidiva attraverso la correzione dei fattori biomeccanici.
Il recupero può richiedere da alcune settimane a diversi mesi, in funzione della causa sottostante.
Conclusioni
La metatarsalgia bilaterale è una condizione frequente che deriva nella maggior parte dei casi da un’alterata distribuzione dei carichi sull’avampiede. Una diagnosi accurata, supportata dalla valutazione clinica e dagli esami strumentali, consente di identificare le cause specifiche e di impostare un trattamento mirato.
L’approccio conservativo, basato su fisioterapia, esercizio terapeutico, plantari personalizzati, adeguamento delle calzature e correzione dei fattori biomeccanici, rappresenta il trattamento di prima scelta e permette nella maggior parte dei casi un recupero soddisfacente. Le onde d’urto radiali possono trovare indicazione in situazioni selezionate, soprattutto quando coesistono tendinopatie o entesopatie croniche, mentre la chirurgia rimane riservata ai casi refrattari alle terapie conservative.
Bibliografia
- American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS). Clinical Consensus Statement: Diagnosis and Treatment of Metatarsalgia.
- Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 10th Edition. Elsevier.
- Nix S, Vicenzino B, Smith M. Foot Pain and Disability in Adults. Journal of Foot and Ankle Research. 2012.
- Menz HB, et al. Foot Problems in Older People: Assessment and Management. The Lancet. 2018.
- Espinosa N, Brodsky JW, Maceira E. Metatarsalgia. Foot and Ankle Clinics. 2014.
- Bus SA, et al. IWGDF Guideline on the Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot.
- European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). Guidelines for Musculoskeletal Ultrasound.
- Besse JL, et al. Metatarsalgia. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2017.
- International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST). Guidelines for Extracorporeal Shock Wave Therapy in Musculoskeletal Disorders.
- Rome K, et al. The Effectiveness of Foot Orthoses for Metatarsalgia: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Research.
