Introduzione
La tendinosi del tendine del muscolo sovraspinato e del capo lungo del bicipite brachiale rappresenta una delle più frequenti cause di dolore alla spalla nell’adulto. Queste due strutture anatomiche lavorano in stretta sinergia durante i movimenti dell’arto superiore e, proprio per la loro vicinanza anatomica e funzionale, risultano spesso interessate contemporaneamente da processi degenerativi.
Per lungo tempo tali condizioni sono state descritte come “tendiniti”, suggerendo una prevalente componente infiammatoria. Le moderne evidenze istologiche hanno invece dimostrato che nella maggior parte dei casi cronici si tratta di una tendinopatia degenerativa (tendinosi), caratterizzata da disorganizzazione delle fibre collagene, alterazioni cellulari, neoangiogenesi e modificazioni della matrice extracellulare, con una componente infiammatoria generalmente modesta.
Questa nuova interpretazione ha modificato profondamente l’approccio terapeutico, privilegiando programmi riabilitativi personalizzati e trattamenti biologici piuttosto che il semplice controllo dell’infiammazione.
Anatomia della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è costituita da quattro muscoli:
- sovraspinato;
- sottospinato;
- piccolo rotondo;
- sottoscapolare.
Questi tendini avvolgono la testa dell’omero, garantendo:
- stabilità dinamica della spalla;
- centraggio della testa omerale;
- controllo dei movimenti;
- elevazione e rotazione del braccio.
Il sovraspinato origina dalla fossa sovraspinata della scapola e si inserisce sulla grande tuberosità dell’omero.
È il principale muscolo responsabile dell’inizio dell’abduzione del braccio e contribuisce alla stabilizzazione della testa omerale durante tutti i movimenti della spalla.
Il capo lungo del bicipite
Il tendine del capo lungo del bicipite nasce dal tubercolo sovraglenoideo e dal cercine glenoideo superiore.
Percorre l’articolazione della spalla entrando nella doccia bicipitale, dove viene stabilizzato dal cosiddetto “pulley bicipitale”, formato da legamenti e fibre tendinee della cuffia dei rotatori.
Le sue principali funzioni comprendono:
- stabilizzazione anteriore della spalla;
- flessione del gomito;
- supinazione dell’avambraccio;
- controllo dinamico durante i movimenti sopra la testa.
Cos’è la tendinosi
La tendinosi è una patologia degenerativa del tendine.
All’esame istologico si osservano:
- disorganizzazione delle fibre collagene;
- perdita dell’orientamento fisiologico;
- aumento della sostanza fondamentale;
- proliferazione cellulare;
- neoangiogenesi;
- alterazione della vascolarizzazione;
- riduzione della resistenza meccanica.
Queste modificazioni compromettono la capacità del tendine di sopportare i carichi funzionali.
Cause e fattori di rischio
La tendinosi deriva dall’interazione di fattori meccanici e biologici.
Tra i principali fattori predisponenti figurano:
- movimenti ripetitivi sopra la testa;
- attività lavorative manuali;
- sport di lancio;
- nuoto;
- tennis;
- pallavolo;
- invecchiamento;
- diabete mellito;
- fumo;
- alterazioni posturali;
- disfunzione scapolare;
- conflitto subacromiale;
- traumi ripetuti.
Le alterazioni della cinematica scapolo-omerale aumentano significativamente il carico sul sovraspinato e sul tendine del bicipite.
Sintomi
Il quadro clinico è caratterizzato da:
- dolore nella regione antero-laterale della spalla;
- dolore notturno;
- difficoltà a dormire sul lato interessato;
- dolore durante l’elevazione del braccio;
- riduzione della forza;
- limitazione funzionale;
- dolore durante il sollevamento di pesi;
- fastidio durante i movimenti sopra la testa.
Quando è coinvolto il capo lungo del bicipite il dolore è spesso localizzato anteriormente, lungo il decorso della doccia bicipitale.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica integrata con gli esami strumentali.
Esame obiettivo
Durante la visita vengono valutati:
- mobilità articolare;
- forza muscolare;
- stabilità della spalla;
- cinematica scapolare;
- test specifici della cuffia dei rotatori;
- test per il tendine del bicipite.
Tra i test clinici più utilizzati figurano:
- Jobe Test;
- Empty Can Test;
- Speed Test;
- Yergason Test;
- Hawkins-Kennedy Test;
- Neer Test.
Ecografia muscolo-scheletrica
L’ecografia rappresenta uno degli esami di primo livello.
Permette di evidenziare:
- ispessimento tendineo;
- alterazione dell’ecostruttura;
- calcificazioni;
- lesioni parziali;
- versamento della guaina bicipitale;
- borsite subacromiale.
L’esame dinamico consente inoltre di valutare eventuali instabilità del tendine del capo lungo del bicipite.
Risonanza Magnetica
La RM è indicata nei casi complessi.
Consente di studiare:
- tendinosi;
- lesioni della cuffia;
- edema osseo;
- patologie del cercine glenoideo;
- lesioni cartilaginee;
- conflitto subacromiale.
Trattamento conservativo
Oltre l’80-90% dei pazienti migliora senza ricorrere alla chirurgia.
Le linee guida raccomandano un trattamento multimodale.
Educazione del paziente
È fondamentale:
- ridurre temporaneamente i sovraccarichi;
- evitare movimenti dolorosi ripetitivi;
- correggere eventuali errori ergonomici;
- mantenere un’attività fisica controllata.
Il riposo assoluto è generalmente sconsigliato.
Fisioterapia
La fisioterapia costituisce il trattamento di prima scelta.
Comprende:
- terapia manuale;
- mobilizzazioni articolari;
- recupero della mobilità;
- esercizi propriocettivi;
- rinforzo della cuffia dei rotatori;
- rinforzo dei muscoli scapolari;
- rieducazione del gesto sportivo.
L’obiettivo è ristabilire la corretta biomeccanica della spalla.
Esercizio terapeutico
Le evidenze scientifiche attribuiscono il più elevato livello di efficacia all’esercizio terapeutico progressivo.
Il programma comprende:
- esercizi isometrici nelle fasi iniziali;
- esercizi eccentrici;
- esercizi concentrici;
- rinforzo neuromuscolare;
- controllo motorio scapolare.
La progressione del carico rappresenta uno degli elementi fondamentali del recupero.
Onde d’urto radiali
Le onde d’urto radiali (Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy, rESWT) possono essere utilizzate nelle tendinopatie croniche della spalla, soprattutto quando coesistono calcificazioni o dolore persistente nonostante un adeguato programma riabilitativo.
I principali effetti biologici comprendono:
- stimolazione della neoangiogenesi;
- aumento della sintesi di collagene;
- modulazione del dolore;
- stimolo dei processi riparativi;
- miglioramento della funzione.
Le migliori evidenze riguardano le tendinopatie calcifiche della cuffia dei rotatori, mentre nelle tendinosi non calcifiche il beneficio appare maggiore se le onde d’urto vengono integrate con un programma di esercizi terapeutici.
Infiltrazioni
Nei casi selezionati possono essere considerate:
- infiltrazioni corticosteroidee (con cautela e per il controllo del dolore a breve termine);
- acido ialuronico;
- plasma ricco di piastrine (PRP).
L’utilizzo ripetuto di corticosteroidi è generalmente sconsigliato per il possibile effetto negativo sulla qualità del tendine.
Quando è indicata la chirurgia
L’intervento chirurgico viene preso in considerazione nei pazienti che presentano:
- dolore persistente oltre 6-12 mesi;
- fallimento del trattamento conservativo;
- lesioni tendinee significative;
- perdita funzionale importante.
Le principali procedure comprendono:
- riparazione della cuffia dei rotatori;
- tenotomia del capo lungo del bicipite;
- tenodesi del bicipite;
- decompressione subacromiale nei casi selezionati.
Prevenzione
La prevenzione si basa su:
- rinforzo della cuffia dei rotatori;
- esercizi per i muscoli stabilizzatori della scapola;
- correzione della postura;
- adeguato riscaldamento;
- progressione graduale dei carichi;
- ergonomia lavorativa.
Prognosi
La prognosi dipende da:
- età del paziente;
- durata dei sintomi;
- gravità della degenerazione tendinea;
- aderenza al programma riabilitativo.
Con un trattamento personalizzato la maggior parte dei pazienti recupera una buona funzionalità della spalla e una significativa riduzione del dolore.
Conclusioni
La tendinosi del sovraspinato e del capo lungo del bicipite rappresenta una patologia degenerativa complessa che richiede un approccio diagnostico e terapeutico multidisciplinare. La comprensione dei meccanismi biologici alla base della degenerazione tendinea ha portato a privilegiare strategie orientate al recupero della funzione e alla rigenerazione del tessuto.
L’esercizio terapeutico progressivo rimane il cardine del trattamento, mentre fisioterapia, terapia manuale e correzione dei fattori biomeccanici rappresentano strumenti essenziali per il recupero. Le onde d’urto radiali, soprattutto nelle forme croniche e nelle tendinopatie calcifiche, costituiscono un’opzione terapeutica supportata da evidenze scientifiche e possono contribuire alla riduzione del dolore e al miglioramento della funzionalità quando inserite in un programma riabilitativo personalizzato.
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